FOCUS-PDCA管理法在医务人员手卫生管理实践
发布时间：2021-04-27 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的：分析医院药事管理在临床药学服务中的应用及意义。方法：选取2018年6月之前未执行药事管理时收治的患者62例，作为对照组；选取2018年6月之后开始执行药事管理时收治的患者62例，作为研究组。比较两组患者满意度及不良反应情况。结果：研究组患者满意度高于对照组，且不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：在临床药学服务工作中执行药事管理模式，可提高患者满意度，降低不良反应发生率。
关键词：医院 药事管理 药学服务 应用效果
接触传播是医院感染中最常见的病原菌传播方式之一，而医务人员的手是医院感染的重要传播媒介。通过加强医务人员手卫生可以有效减少医院感染的发生[1]。而据调查，我国临床医务人员的手卫生依从性普遍不高[2]。提高医务人员的手卫生依从性，改善医务人员手卫生状况，有效切断医院感染传播途径是当前急需重视和解决的问题。PDCA是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传并获得普及，所以又称戴明环，是全面质量管理的管理学手段。而FOCUS-PDCA则是全面质量管理的具体操作方法，即通过FOCUS(F发现问题，O成立CQI小组，C明确现行流程和规范，U问题的根本原因分析，S选择流程改进方案)来立项，利用PDCA(P计划、D实施、C检查、A处理)的工作模式来实现质量管理的不断创新。本研究将FOCUS-PDCA管理法应用于持续改进医务人员的手卫生管理中，取得了较好效果，现报告如下。
研究方法：采用FOCUS-PDCA循环管理法进行研究：⑴选定主题，查找问题(F)：通过头脑风暴列出目前院感工作需解决的问题，采用531评价法，从可行性、迫切性、组能力等进行主题评价，选出总分最高项目“提高医务人员手卫生依从性”为本次活动主题。⑵成立手卫生管理改善小组(O)：根据选定的主题，我院成立由医疗、护理、院感、后勤管理科组成的手卫生管理改善小组并对组员作明确分工。⑶分析现状，设定目标(C):(1)手卫生依从性现状调查：为确保数据的真实性和客观性，避免霍桑效应，我们从临床抽取10名新入职实习护士组成调查小组，采用世界卫生组织WHO的手卫生教学视频进行统一培训。2018年9月6-9日，调查小组采用WHO手卫生依从性调查表及《手卫生指南》中推荐的直接观察法，在不告知被调查对象的情况下，对36个住院科室的医、护、技及护工四类人员的手卫生执行情况进行随机抽样调查，并计算手卫生依从率。手卫生依从率=实际执行手卫生数/手卫生时机数×100%。本次有效调查手卫生时机503次，其中实际执行手卫生199次，依从率为39.56%。(2)目标值设定：三级医院等级评审条款要求：手卫生依从性A级须达到95%,C级须达到75%。我院手卫生依从率仅为39.56%，结合我院目前现状，根据公式计算目标值为61.20%。目标值=现况值+改善值=现况值+(标准值-现况值)×改善重点×组能力=61.20%。⑷根本原因分析(U)：为了解影响医务人员手卫生执行的原因，手卫生改善小组设计调查问卷并发放给36个住院科室，每个科10份，共发放问卷360份，回收336份。全部为有效问卷，回收率为93.3%。根据调查情况小组成员绘制鱼骨图进行分析，查找根因。根据鱼骨图分析归纳出的原因(见图1)，小组成员制定查检表，深入临床科室进行现场真因验证，并通过真因验证柏拉图找出临床医务人员手卫生依从性低的主要真因(见图2)：手卫生培训不到位、手卫生监管不到位、对现用手消毒剂不满意、手卫生设施不足。⑸拟定针对性对策(S)：运用头脑风暴法对每一条主要真因拟定相应改进对策，并就每一项对策依据可行性、效益性等项目进行对策选定并整合为五大对策：加强手卫生培训；加强院科两级质量控制检查；提供多种手消毒剂备选；定期公布各科手消毒剂消耗量；完善手卫生设施。⑹制定改进计划(P)：根据选定的针对性对策，拟定改进计划，绘制改进计划甘特图。⑺执行计划(D):(1)加强医务人员培训：a.邀请省级专家对医务人员进行手卫生知识专题授课；b.院内举办多场针对医、护、技及护工等不同人群的专项培训；c.组织各科感控骨干进行强化培训并对本科内医务人员进行手卫生技能考核，做到人人过关。(2)加强质量控制检查：各临床科室每个月由科内感控员负责抽查本科人员手卫生依从性和正确率并记录；院感科不定期对科室手卫生执行情况进行督查；将手卫生依从性纳入季度、年度绩效考核指标并增加质控扣罚分值。(3)针对调查反映手消毒剂对皮肤的损害问题，挑选几家国内知名品牌手消毒剂(健之素、洁芙柔、御洙、爱护佳)供临床选择。(4)定期公布各科手消毒剂领用量，计算各科手消毒剂每床日使用量并进行通报。(5)完善各个病区洗手液、干手用品和治疗车、病房走廊速干手消毒剂的配置，并在洗手池上张贴“七步洗手法”和“五个洁手时刻”标示图，既便于学习又起到提醒的作用。⑻效果评价(C):(1)有形成果：实施FOCUS-PDCA后，再次从临床抽取10名实习护士，进行手卫生调查前专项培训，2019年1月4-6日调查人员对36个住院科室共调查手卫生时机733次，其中实际执行手卫生453次，依从率为61.80%。实施FOCUS-PDCA前医护人员手卫生依从率为39.56%，实施FOCUS-PDCA后医护人员手卫生依从率明显提高，上升至61.80%，达到活动前设定的目标值(目标值61.20%)，目标达标率102.77%，进步率56.22%。(2)无形成果：通过绘制自评雷达图显示，FOCUS-PDCA后小组成员在个人能力、团队精神、质量意识、PDCA知识及解决问题的信心五个方面均有了不同程度的提升。⑼总结提高(A)：通过总结分析，将本次PDCA循环中效果较好的措施进一步推广固化，形成制度；发现改善效果不明显的项目，积极查找原因并进入下一个PDCA循环，持续进行质量改进。
图1 导致手卫生依从性低的鱼骨要因图
图2 改善前后影响手卫生依从性原因比较
观察指标：观察运用FOCUS-PDCA管理法前后(2018年9月、2019年1月)医务人员手卫生依从率变化。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
表1 实施前后医务人员手卫生依从率比较(n)
本研究，我们将FOCUS-PDCA管理法应用于手卫生管理，寻找影响医务人员手卫生依从性的主要因素，通过拟定针对性对策并按计划落实对策，使医务人员手卫生依从率有了明显提高。从研究结果可以看出，应用FOCUS-PDCA管理法进行手卫生管理持续质量改进，可有效促进医务人员手卫生依从性的提高。通过分析不同人群的手卫生依从率变化，我们发现这些改进措施对护理与医技人员的手卫生依从性有明显促进作用，但对医生及工勤人员这两类人群的促进作用不太明显。
曾有学者研究某医院中西医医生的手卫生依从性，结果发现中医科室的医生手卫生依从率低于西医科室医生的手卫生依从率[5]。由于我院临床医生以中医为主，中医专业学科中很少提及院内感染的概念，中医专业医学生的消毒隔离及手卫生意识稍薄弱。故要提高医生的手卫生依从性，还需再通过PDCA方法查找根因，改变临床医生的固有观念，不仅要加强手卫生知识的培训，还要对医院感染、无菌技术、消毒隔离相关知识进行系统培训与宣教，提高临床医生对院感防控的重视程度。另外，快速手消毒剂设置点对医务人员手卫生依从性也有一定程度的影响：由于护理人员在工作中，治疗车通常跟随护理人员一同进入病房，故在每台治疗车上设置速干手消毒剂使护理人员方便取用，从而手卫生依从性也较高；但临床医生在诊疗工作中，手消毒剂的取用不方便，这也影响了其手卫生依从性。有研究表明，在适当位置设置快速手消毒剂设施可有效提高临床医生的手卫生依从性[6]。
工勤人员包括护工、清洁工等，这类人员通常文化程度不高、年龄偏大，又未经过医学专业知识学习，故卫生意识较差，对院感防控及手卫生管理等相关专业知识难以理解。国内有研究表明，医院清洁工和护工文化程度越低、对手卫生的认知程度越低、对交叉感染源认识程度越低，洗手依从性越低。对这类人员的培训，采取常规理论培训方式效果不佳。该研究还指出，针对护工和清洁工，通过将洗手的意义、方法等通过图文并茂的洗手图进行演示，并床边实地教学，效果更佳[7]。
国外学者研究发现，患者及家属参与到手卫生的监督中，对临床医务人员手卫生依从性的提高有明显促进作用[8]。也有国外报道称医院管理层及领导者的支持及指导对手卫生管理至关重要[9]。
总之，手卫生依从性的提高不能一蹴而就，运用FOCUS-PDCA管理法对医务人员手卫生依从性进行持续改进，逐步实现医务人员从思想意识到行为模式的转变，从而实现手卫生管理质量的不断提高。
参考文献
[1]王露,叶丹妮,王新兰,等.医务人员手卫生依从性与医院感染相关性研究[J].中国消毒学杂志,2014(11):1237-1238.
[2]程龙慧,丁洁,肖培,等.医护人员手卫生依从性及正确率的Meta分析[J].中国感染控制杂志,2018,17(2):126-131.
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.WS/T313-2019医务人员手卫生规范[S].2019.
[4]田素芳.医务人员手卫生的行为干预与医院感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(13):2888-2889.
[5]马玉霞.某医院中西医医生手卫生依从性调查[J].宁夏医学杂志,2016,38(9):853-855.
[6]王锦宁,王文权,陆莲丽,等.快速手消毒剂设置点对临床医生手卫生依从性的影响[J].中国感染控制杂志,2014(12):727-729.
[7]永利容.医院清洁工和护工洗手依从性影响因素分析[J].护理学报,2010,17(6):13-15.
[8] Wu KS,Lee SS,Chen JK,et al.Hand hygiene among patients:attitudes,perceptions,and willingness to participate[J].Am J Infect Control,2013,41(4):327-331.
[9] Huis A,Schoonhoven L,Grol R,et al.Impact of a team and leaders-directed strategy to improve nurses'adherence to hand hygiene guidelines:a cluster randomised trial[J].Int J Nurs Stud,2013,50(4):464-474.
关键词：医院 药事管理 药学服务 应用效果
接触传播是医院感染中最常见的病原菌传播方式之一，而医务人员的手是医院感染的重要传播媒介。通过加强医务人员手卫生可以有效减少医院感染的发生[1]。而据调查，我国临床医务人员的手卫生依从性普遍不高[2]。提高医务人员的手卫生依从性，改善医务人员手卫生状况，有效切断医院感染传播途径是当前急需重视和解决的问题。PDCA是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传并获得普及，所以又称戴明环，是全面质量管理的管理学手段。而FOCUS-PDCA则是全面质量管理的具体操作方法，即通过FOCUS(F发现问题，O成立CQI小组，C明确现行流程和规范，U问题的根本原因分析，S选择流程改进方案)来立项，利用PDCA(P计划、D实施、C检查、A处理)的工作模式来实现质量管理的不断创新。本研究将FOCUS-PDCA管理法应用于持续改进医务人员的手卫生管理中，取得了较好效果，现报告如下。
资料与方法
2018年9月-2019年1月选取全院36个住院科室中的医生、护士、技师及护工作为研究对象。2018年9月(运用FOCUS-PDCA前)对36个住院科室随机抽样调查503次手卫生时机的执行情况。2019年1月(运用FOCUS-PDCA后)再次对36个住院科室随机抽样调查733次手卫生时机，并对上述调查数据进行对照分析。研究方法：采用FOCUS-PDCA循环管理法进行研究：⑴选定主题，查找问题(F)：通过头脑风暴列出目前院感工作需解决的问题，采用531评价法，从可行性、迫切性、组能力等进行主题评价，选出总分最高项目“提高医务人员手卫生依从性”为本次活动主题。⑵成立手卫生管理改善小组(O)：根据选定的主题，我院成立由医疗、护理、院感、后勤管理科组成的手卫生管理改善小组并对组员作明确分工。⑶分析现状，设定目标(C):(1)手卫生依从性现状调查：为确保数据的真实性和客观性，避免霍桑效应，我们从临床抽取10名新入职实习护士组成调查小组，采用世界卫生组织WHO的手卫生教学视频进行统一培训。2018年9月6-9日，调查小组采用WHO手卫生依从性调查表及《手卫生指南》中推荐的直接观察法，在不告知被调查对象的情况下，对36个住院科室的医、护、技及护工四类人员的手卫生执行情况进行随机抽样调查，并计算手卫生依从率。手卫生依从率=实际执行手卫生数/手卫生时机数×100%。本次有效调查手卫生时机503次，其中实际执行手卫生199次，依从率为39.56%。(2)目标值设定：三级医院等级评审条款要求：手卫生依从性A级须达到95%,C级须达到75%。我院手卫生依从率仅为39.56%，结合我院目前现状，根据公式计算目标值为61.20%。目标值=现况值+改善值=现况值+(标准值-现况值)×改善重点×组能力=61.20%。⑷根本原因分析(U)：为了解影响医务人员手卫生执行的原因，手卫生改善小组设计调查问卷并发放给36个住院科室，每个科10份，共发放问卷360份，回收336份。全部为有效问卷，回收率为93.3%。根据调查情况小组成员绘制鱼骨图进行分析，查找根因。根据鱼骨图分析归纳出的原因(见图1)，小组成员制定查检表，深入临床科室进行现场真因验证，并通过真因验证柏拉图找出临床医务人员手卫生依从性低的主要真因(见图2)：手卫生培训不到位、手卫生监管不到位、对现用手消毒剂不满意、手卫生设施不足。⑸拟定针对性对策(S)：运用头脑风暴法对每一条主要真因拟定相应改进对策，并就每一项对策依据可行性、效益性等项目进行对策选定并整合为五大对策：加强手卫生培训；加强院科两级质量控制检查；提供多种手消毒剂备选；定期公布各科手消毒剂消耗量；完善手卫生设施。⑹制定改进计划(P)：根据选定的针对性对策，拟定改进计划，绘制改进计划甘特图。⑺执行计划(D):(1)加强医务人员培训：a.邀请省级专家对医务人员进行手卫生知识专题授课；b.院内举办多场针对医、护、技及护工等不同人群的专项培训；c.组织各科感控骨干进行强化培训并对本科内医务人员进行手卫生技能考核，做到人人过关。(2)加强质量控制检查：各临床科室每个月由科内感控员负责抽查本科人员手卫生依从性和正确率并记录；院感科不定期对科室手卫生执行情况进行督查；将手卫生依从性纳入季度、年度绩效考核指标并增加质控扣罚分值。(3)针对调查反映手消毒剂对皮肤的损害问题，挑选几家国内知名品牌手消毒剂(健之素、洁芙柔、御洙、爱护佳)供临床选择。(4)定期公布各科手消毒剂领用量，计算各科手消毒剂每床日使用量并进行通报。(5)完善各个病区洗手液、干手用品和治疗车、病房走廊速干手消毒剂的配置，并在洗手池上张贴“七步洗手法”和“五个洁手时刻”标示图，既便于学习又起到提醒的作用。⑻效果评价(C):(1)有形成果：实施FOCUS-PDCA后，再次从临床抽取10名实习护士，进行手卫生调查前专项培训，2019年1月4-6日调查人员对36个住院科室共调查手卫生时机733次，其中实际执行手卫生453次，依从率为61.80%。实施FOCUS-PDCA前医护人员手卫生依从率为39.56%，实施FOCUS-PDCA后医护人员手卫生依从率明显提高，上升至61.80%，达到活动前设定的目标值(目标值61.20%)，目标达标率102.77%，进步率56.22%。(2)无形成果：通过绘制自评雷达图显示，FOCUS-PDCA后小组成员在个人能力、团队精神、质量意识、PDCA知识及解决问题的信心五个方面均有了不同程度的提升。⑼总结提高(A)：通过总结分析，将本次PDCA循环中效果较好的措施进一步推广固化，形成制度；发现改善效果不明显的项目，积极查找原因并进入下一个PDCA循环，持续进行质量改进。
图1 导致手卫生依从性低的鱼骨要因图
图2 改善前后影响手卫生依从性原因比较
观察指标：观察运用FOCUS-PDCA管理法前后(2018年9月、2019年1月)医务人员手卫生依从率变化。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
实施前后医务人员手卫生依从率比较：实施FOCUS-PDCA管理法前医务人员手卫生依从率为39.56%，实施后手卫生依从率上升至61.80%，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，实施FOCUS-PDCA后护士、技师的手卫生依从率均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；实施前后医生、护工的手卫生依从率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 实施前后医务人员手卫生依从率比较(n)
讨论
手卫生为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[3]。手卫生是公认的预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病最方便、最简单、最经济、最有效的方法[4]，但是医务人员手卫生依从性的提高又是一项漫长而艰巨的任务。本研究，我们将FOCUS-PDCA管理法应用于手卫生管理，寻找影响医务人员手卫生依从性的主要因素，通过拟定针对性对策并按计划落实对策，使医务人员手卫生依从率有了明显提高。从研究结果可以看出，应用FOCUS-PDCA管理法进行手卫生管理持续质量改进，可有效促进医务人员手卫生依从性的提高。通过分析不同人群的手卫生依从率变化，我们发现这些改进措施对护理与医技人员的手卫生依从性有明显促进作用，但对医生及工勤人员这两类人群的促进作用不太明显。
曾有学者研究某医院中西医医生的手卫生依从性，结果发现中医科室的医生手卫生依从率低于西医科室医生的手卫生依从率[5]。由于我院临床医生以中医为主，中医专业学科中很少提及院内感染的概念，中医专业医学生的消毒隔离及手卫生意识稍薄弱。故要提高医生的手卫生依从性，还需再通过PDCA方法查找根因，改变临床医生的固有观念，不仅要加强手卫生知识的培训，还要对医院感染、无菌技术、消毒隔离相关知识进行系统培训与宣教，提高临床医生对院感防控的重视程度。另外，快速手消毒剂设置点对医务人员手卫生依从性也有一定程度的影响：由于护理人员在工作中，治疗车通常跟随护理人员一同进入病房，故在每台治疗车上设置速干手消毒剂使护理人员方便取用，从而手卫生依从性也较高；但临床医生在诊疗工作中，手消毒剂的取用不方便，这也影响了其手卫生依从性。有研究表明，在适当位置设置快速手消毒剂设施可有效提高临床医生的手卫生依从性[6]。
工勤人员包括护工、清洁工等，这类人员通常文化程度不高、年龄偏大，又未经过医学专业知识学习，故卫生意识较差，对院感防控及手卫生管理等相关专业知识难以理解。国内有研究表明，医院清洁工和护工文化程度越低、对手卫生的认知程度越低、对交叉感染源认识程度越低，洗手依从性越低。对这类人员的培训，采取常规理论培训方式效果不佳。该研究还指出，针对护工和清洁工，通过将洗手的意义、方法等通过图文并茂的洗手图进行演示，并床边实地教学，效果更佳[7]。
国外学者研究发现，患者及家属参与到手卫生的监督中，对临床医务人员手卫生依从性的提高有明显促进作用[8]。也有国外报道称医院管理层及领导者的支持及指导对手卫生管理至关重要[9]。
总之，手卫生依从性的提高不能一蹴而就，运用FOCUS-PDCA管理法对医务人员手卫生依从性进行持续改进，逐步实现医务人员从思想意识到行为模式的转变，从而实现手卫生管理质量的不断提高。
参考文献
[1]王露,叶丹妮,王新兰,等.医务人员手卫生依从性与医院感染相关性研究[J].中国消毒学杂志,2014(11):1237-1238.
[2]程龙慧,丁洁,肖培,等.医护人员手卫生依从性及正确率的Meta分析[J].中国感染控制杂志,2018,17(2):126-131.
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.WS/T313-2019医务人员手卫生规范[S].2019.
[4]田素芳.医务人员手卫生的行为干预与医院感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(13):2888-2889.
[5]马玉霞.某医院中西医医生手卫生依从性调查[J].宁夏医学杂志,2016,38(9):853-855.
[6]王锦宁,王文权,陆莲丽,等.快速手消毒剂设置点对临床医生手卫生依从性的影响[J].中国感染控制杂志,2014(12):727-729.
[7]永利容.医院清洁工和护工洗手依从性影响因素分析[J].护理学报,2010,17(6):13-15.
[8] Wu KS,Lee SS,Chen JK,et al.Hand hygiene among patients:attitudes,perceptions,and willingness to participate[J].Am J Infect Control,2013,41(4):327-331.
[9] Huis A,Schoonhoven L,Grol R,et al.Impact of a team and leaders-directed strategy to improve nurses'adherence to hand hygiene guidelines:a cluster randomised trial[J].Int J Nurs Stud,2013,50(4):464-474.
