导师负责制联合案例教学法在住院医师规范化培训中的探索
发布时间：2020-09-07 点击：
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摘 要：目的 ：探索导师负责制联合案例教学法(CBL)在住院医师规范化培训内科基地中的应用效果。方法 ：收集2016年8月至2018年7月进入同济大学附属杨浦医院住院医师规范化内科基地培训的67名学员，随机分为研究组34名，接受导师负责制联合CBL教学，对照组33名，接受传统教学，并对两组进行课堂质量评价和年度临床能力考核评分比较。结果 ：研究组的内科教学督导评分为(84.3±7.3)分，住院医师评分为(89.1±8.7)分，对照组分别为(77.2±8.1)分和(83.9±9.2)分，组间差异有统计学意义(P <0.05)。研究组的年度临床考核成绩也显着高于对照组[(89.8±6.3)分比(85.9±6.4)分，P <0.05]。结论 ：导师负责制联合CBL教学方法能提高住院医师的学习主动性，提升教学活动质量，并能显着提高住院医师的临床思维能力。
关键词：导师负责制 案例教学法 住院医师 规范化培训
住院医师规范化培训是医学生完成学校基本教育后接受的某一个学科的规范化专业培养，是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养高层次医学人才、提高临床医疗水平的重要环节和措施。案例教学法（case-based learning,CBL）是以病例为基础的学习，以“临床病例为先导，以问题为基础”的讨论式教学方式为核心。同时结合导师负责制，加强“一对一”带教，通过CBL训练住院医师临床诊疗能力。本研究比较导师负责制联合CBL教学法和传统的讲授式教学法（lecture-based learning,LBL）在住院医师规范化培训中的应用效果。
选择2016年8月至2018年7月进入同济大学附属杨浦医院内科基地轮转的住院医师67人，除内科基地住院医师外，全科医学科基地、急诊科基地和神经内科基地的住院医师分别进入内科基地轮转。将学员随机分为研究组34人，采用导师制联合CBL教学；对照组33人，采用传统法教学。两组住院医师的年龄、性别和所属专业基地比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组住院医师的人口统计学资料相比差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1 两组人口统计学资料
1.2 方法
研究组采用导师制联合CBL教学：(1)每2周开展1次CBL课程，每次课程时间约1 h。(2)导师由内科基地三级学科中副主任医师及以上担任，纳入部分优秀的高年资主治医师，所有导师均热心于教学，并具有扎实的临床功底。(3)每次CBL讨论主要由1名轮转至内科基地的住院医师及其导师负责，事先由该住院医师和导师共同选择合适的病例，要求挑选诊断明确但诊疗过程中有疑点、难点的病例，查阅相关文献资料和提出主要涵盖诊疗过程中的临床问题，包括进一步补充的病史资料、体格检查和各类检查结果的正确解读，分析初步诊断和必要的鉴别诊断，确立主要治疗方案，并通过治疗效果和预后分析最终诊断。整个病例分析还将就最主要的临床问题和教学重点进行深入讨论。该住院医师在导师指导下需完成PPT制作。(4)CBL课程前3 d将病例的基本资料包括主要病史和辅助检查等提供给所有参加CBL讨论的其他住院医师，所有住院医师可以预习病例资料并自主翻阅相应书籍或文献，建立初步诊疗思维，提出可能的诊断和鉴别诊断，并准备随堂提问问题和发言内容。(5)课堂讨论：由主要负责住院医师介绍病例内容，层层深入，抽丝剥茧，在介绍病例过程中接受其他住院医师的提问，并结合病例解决临床问题；导师全程参加，观察各个住院医师的表现，引导大家探讨临床问题，及时纠正错误，着重训练住院医师的临床思维能力，最后由导师做补充和总结。(6)教学督导：每次CBL课堂讨论除导师和住院医师参加外，均有1至2名内科教学督导全程参与。内科教学督导一般主要由内科老专家担任，临床经验丰富，教学功底扎实，对整个教学包括导师、住院医师进行评价和指导。
对照组采用传统教学法：参加2周1次的内科基地组织的传统讲课活动，主要由内科高年资主治医师及以上就临床理论、进展进行授课，并有内科教学督导对讲课质量进行评分。
1.3 评价指标
1.3.1 课堂质量评分
由内科教学督导和住院医师分别就课堂质量进行评分。评价指标包括该教学模式是否有利于住院医师激发求知欲（启发式教学）、培养主动学习能力、提高临床思辨能力、文献查阅能力以及语言表达能力共5项，每项20分，总分100分。住院医师还将对课堂进行满意度和课堂内容吸收率进行测评。
1.3.2 年度临床能力考核
住院医师根据轮转计划轮转，每年进行年度统一考核，采用OSCE考核方式，每个学员接受六站考核，包括病史采集、体格检查、临床思辨能力、技能操作、X线读片和心电图读片，取上述六站平均分得出最终总分。汇总临床能力考核成绩，比较两组住院医师的考核成绩。
1.4 统计学方法
用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单样本K-S检验，若符合正态分布、方差齐性进行t检验，非正态分布、方差不齐进行Mann-Whitney U检验。计数资料以频数或百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
教学过程中，内科教学督导和参加教学活动的住院医师分别对课堂质量进行评价，分析表明无论是督导评价还是住院医师评价，启发式教学和临床思辨能力的评价显着高于对照组，督导评价中对住院医师的主动学习能力的评价也显着高于对照组，最终得出的评价总分分析，研究组的总分显着高于对照组（表2），既导师负责制联合CBL课堂评价更高。
表2 两组课堂质量评价比较
学员对课堂授课进行满意度和内容吸收率评分，研究组满意度评分为（94.2±8.3）分，课堂内容吸收率为（85.5±11.5）%，而对照组满意度评分为（87.3±5.9）分，课堂吸收率为（76.3±9.4）%，组间差异有统计学意义（P<0.05），提示研究组的的满意度和课堂内容吸收率显着高于对照组。
2.2 两组年度临床能力考核成绩
各学员按照规范化培训计划完成轮转计划，进行年度临床能力考核，分析两组成绩，其中病史采集、临床思辨能力，研究组成绩显着高于对照组，最终总分研究组为（89.8±6.3）分，对照组为（85.9±6.4）分，差异有统计学意义（P=0.043，表3）。
表3 两组住院医师年度临床能力考核成绩比较
同济大学附属杨浦医院从2015年起引入导师负责制，导师遴选要求：(1)副主任医师及以上职称为主，纳入部分优秀的高年资主治医师；(2)具有扎实的医学理论基础、较强的实践技能及指导带教能力；(3)有一定的科研能力，包括以第一承担人承担院级及以上课题，或以主要负责人（排名在前三）参加市局级及以上课题者；(4)教学骨干或获得优秀带教老师荣誉称号或者硕博士导师者优先考虑。住院医师和导师对接，通过一对一的个体化教学，导师言传身教，提高住院医师的临床能力，增加他们的归属感，并能给予医学、人文和职场的关怀和爱护。
CBL教学模式是为适应医学教学需求，针对临床教学的独特发展需求而应运产生的教学模式，目前CBL在医学临床教学中被经常采用。CBL形式多样，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[3]。与传统教学相比，CBL教学在授课过程中以学生为主体，在选择病例、临床资料获取、建立诊断和鉴别诊断分析及治疗方案的选择等各个环节充分发挥主观能动性，而教师则起到引导及点拨的作用，最大程度地激发学生的学习主动性。
同济大学附属杨浦医院内科基地在CBL教学过程中，结合导师“一对一”的指导，住院医师多选择自己施治过的住院患者作为教学病例，这些病例同时具有病情典型、进展迅速复杂、治疗涉及多学科或有诊断困难等特点，甚至是典型的罕见病例。住院医师在课堂前做好充分预习，在课堂讨论阶段，住院医师们不断提出问题，通过前期查找到的资料解决问题，并逐步学会归纳总结，整个课堂气氛活跃，学习氛围浓厚，学习主动性和积极性明显提高。本研究中，无论是内科督导，还是住院医师评定，导师负责制联合CBL教学组的求知欲、主动学习能力和临床思辨能力都有显着的提高，并最终反映在年度考核成绩中，接受导师负责制联合CBL教学的住院医师，其病例采集能力和临床思辨能力显着高于传统教学组，总体成绩明显提高。
综上所述，导师负责制联合CBL教学是临床医学教学方法的提升，可以应用于住院医师规范化培训中。通过这一教学方法，可以提高住院医师学习的主观能动性、自主学习能力；且住院医师通过实际案例分析，可以更加深刻地理解医学理论知识，并融会贯通，提高临床诊疗的思维能力，更好地帮助他们成为合格的住院医师。
参考文献
[1]彭沛华,刘曼,陈燕.麻醉专业本科实习医师导师制实践探讨[J].中国医药科学,2012,2(2):171-172.
[2]庞超楠,袁慧书,郎宁.导师制在放射科住院医师规范化培训中的应用初探[J].中国高等医学教育,2016,31(3):52-53.
[3]潘静薇,陆志刚,李京波,等.CBL教学模式在临床基地规范化培训中应用的新诠释[J].西北医学教育,2013,21(4):844-846.
关键词：导师负责制 案例教学法 住院医师 规范化培训
住院医师规范化培训是医学生完成学校基本教育后接受的某一个学科的规范化专业培养，是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养高层次医学人才、提高临床医疗水平的重要环节和措施。案例教学法（case-based learning,CBL）是以病例为基础的学习，以“临床病例为先导，以问题为基础”的讨论式教学方式为核心。同时结合导师负责制，加强“一对一”带教，通过CBL训练住院医师临床诊疗能力。本研究比较导师负责制联合CBL教学法和传统的讲授式教学法（lecture-based learning,LBL）在住院医师规范化培训中的应用效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料选择2016年8月至2018年7月进入同济大学附属杨浦医院内科基地轮转的住院医师67人，除内科基地住院医师外，全科医学科基地、急诊科基地和神经内科基地的住院医师分别进入内科基地轮转。将学员随机分为研究组34人，采用导师制联合CBL教学；对照组33人，采用传统法教学。两组住院医师的年龄、性别和所属专业基地比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组住院医师的人口统计学资料相比差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1 两组人口统计学资料
1.2 方法
研究组采用导师制联合CBL教学：(1)每2周开展1次CBL课程，每次课程时间约1 h。(2)导师由内科基地三级学科中副主任医师及以上担任，纳入部分优秀的高年资主治医师，所有导师均热心于教学，并具有扎实的临床功底。(3)每次CBL讨论主要由1名轮转至内科基地的住院医师及其导师负责，事先由该住院医师和导师共同选择合适的病例，要求挑选诊断明确但诊疗过程中有疑点、难点的病例，查阅相关文献资料和提出主要涵盖诊疗过程中的临床问题，包括进一步补充的病史资料、体格检查和各类检查结果的正确解读，分析初步诊断和必要的鉴别诊断，确立主要治疗方案，并通过治疗效果和预后分析最终诊断。整个病例分析还将就最主要的临床问题和教学重点进行深入讨论。该住院医师在导师指导下需完成PPT制作。(4)CBL课程前3 d将病例的基本资料包括主要病史和辅助检查等提供给所有参加CBL讨论的其他住院医师，所有住院医师可以预习病例资料并自主翻阅相应书籍或文献，建立初步诊疗思维，提出可能的诊断和鉴别诊断，并准备随堂提问问题和发言内容。(5)课堂讨论：由主要负责住院医师介绍病例内容，层层深入，抽丝剥茧，在介绍病例过程中接受其他住院医师的提问，并结合病例解决临床问题；导师全程参加，观察各个住院医师的表现，引导大家探讨临床问题，及时纠正错误，着重训练住院医师的临床思维能力，最后由导师做补充和总结。(6)教学督导：每次CBL课堂讨论除导师和住院医师参加外，均有1至2名内科教学督导全程参与。内科教学督导一般主要由内科老专家担任，临床经验丰富，教学功底扎实，对整个教学包括导师、住院医师进行评价和指导。
对照组采用传统教学法：参加2周1次的内科基地组织的传统讲课活动，主要由内科高年资主治医师及以上就临床理论、进展进行授课，并有内科教学督导对讲课质量进行评分。
1.3 评价指标
1.3.1 课堂质量评分
由内科教学督导和住院医师分别就课堂质量进行评分。评价指标包括该教学模式是否有利于住院医师激发求知欲（启发式教学）、培养主动学习能力、提高临床思辨能力、文献查阅能力以及语言表达能力共5项，每项20分，总分100分。住院医师还将对课堂进行满意度和课堂内容吸收率进行测评。
1.3.2 年度临床能力考核
住院医师根据轮转计划轮转，每年进行年度统一考核，采用OSCE考核方式，每个学员接受六站考核，包括病史采集、体格检查、临床思辨能力、技能操作、X线读片和心电图读片，取上述六站平均分得出最终总分。汇总临床能力考核成绩，比较两组住院医师的考核成绩。
1.4 统计学方法
用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单样本K-S检验，若符合正态分布、方差齐性进行t检验，非正态分布、方差不齐进行Mann-Whitney U检验。计数资料以频数或百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 课堂质量评价教学过程中，内科教学督导和参加教学活动的住院医师分别对课堂质量进行评价，分析表明无论是督导评价还是住院医师评价，启发式教学和临床思辨能力的评价显着高于对照组，督导评价中对住院医师的主动学习能力的评价也显着高于对照组，最终得出的评价总分分析，研究组的总分显着高于对照组（表2），既导师负责制联合CBL课堂评价更高。
表2 两组课堂质量评价比较
学员对课堂授课进行满意度和内容吸收率评分，研究组满意度评分为（94.2±8.3）分，课堂内容吸收率为（85.5±11.5）%，而对照组满意度评分为（87.3±5.9）分，课堂吸收率为（76.3±9.4）%，组间差异有统计学意义（P<0.05），提示研究组的的满意度和课堂内容吸收率显着高于对照组。
2.2 两组年度临床能力考核成绩
各学员按照规范化培训计划完成轮转计划，进行年度临床能力考核，分析两组成绩，其中病史采集、临床思辨能力，研究组成绩显着高于对照组，最终总分研究组为（89.8±6.3）分，对照组为（85.9±6.4）分，差异有统计学意义（P=0.043，表3）。
表3 两组住院医师年度临床能力考核成绩比较
3 讨论
“导师”一词源于希腊语，指具有智慧而值得信任的老师。“导师制”最早开始于14世纪英国牛津大学和剑桥大学，目前主要应用于研究生的教学工作[1]。导师制的特点是以关注和鼓励学生的个性发展为核心，以导师和学生双方互动合作为基础，以培养学生探索知识并独立思考的能力为目的[2]。同济大学附属杨浦医院从2015年起引入导师负责制，导师遴选要求：(1)副主任医师及以上职称为主，纳入部分优秀的高年资主治医师；(2)具有扎实的医学理论基础、较强的实践技能及指导带教能力；(3)有一定的科研能力，包括以第一承担人承担院级及以上课题，或以主要负责人（排名在前三）参加市局级及以上课题者；(4)教学骨干或获得优秀带教老师荣誉称号或者硕博士导师者优先考虑。住院医师和导师对接，通过一对一的个体化教学，导师言传身教，提高住院医师的临床能力，增加他们的归属感，并能给予医学、人文和职场的关怀和爱护。
CBL教学模式是为适应医学教学需求，针对临床教学的独特发展需求而应运产生的教学模式，目前CBL在医学临床教学中被经常采用。CBL形式多样，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[3]。与传统教学相比，CBL教学在授课过程中以学生为主体，在选择病例、临床资料获取、建立诊断和鉴别诊断分析及治疗方案的选择等各个环节充分发挥主观能动性，而教师则起到引导及点拨的作用，最大程度地激发学生的学习主动性。
同济大学附属杨浦医院内科基地在CBL教学过程中，结合导师“一对一”的指导，住院医师多选择自己施治过的住院患者作为教学病例，这些病例同时具有病情典型、进展迅速复杂、治疗涉及多学科或有诊断困难等特点，甚至是典型的罕见病例。住院医师在课堂前做好充分预习，在课堂讨论阶段，住院医师们不断提出问题，通过前期查找到的资料解决问题，并逐步学会归纳总结，整个课堂气氛活跃，学习氛围浓厚，学习主动性和积极性明显提高。本研究中，无论是内科督导，还是住院医师评定，导师负责制联合CBL教学组的求知欲、主动学习能力和临床思辨能力都有显着的提高，并最终反映在年度考核成绩中，接受导师负责制联合CBL教学的住院医师，其病例采集能力和临床思辨能力显着高于传统教学组，总体成绩明显提高。
综上所述，导师负责制联合CBL教学是临床医学教学方法的提升，可以应用于住院医师规范化培训中。通过这一教学方法，可以提高住院医师学习的主观能动性、自主学习能力；且住院医师通过实际案例分析，可以更加深刻地理解医学理论知识，并融会贯通，提高临床诊疗的思维能力，更好地帮助他们成为合格的住院医师。
参考文献
[1]彭沛华,刘曼,陈燕.麻醉专业本科实习医师导师制实践探讨[J].中国医药科学,2012,2(2):171-172.
[2]庞超楠,袁慧书,郎宁.导师制在放射科住院医师规范化培训中的应用初探[J].中国高等医学教育,2016,31(3):52-53.
[3]潘静薇,陆志刚,李京波,等.CBL教学模式在临床基地规范化培训中应用的新诠释[J].西北医学教育,2013,21(4):844-846.
