认知行为疗法对冠心病慢性心力衰竭患者治疗依从性及情绪的影响
发布时间：2021-02-18 点击：
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摘 要：目的 探讨认知行为疗法对冠心病慢性心力衰竭患者治疗依从性及情绪的影响。方法 选取2016年10月—2017年8月就诊于我院的102例冠心病慢性心力衰竭患者,采用随机数字表法分为观察组(n=51)和对照组(n=51)。对照组采用常规护理,包括心理护理、感染预防、用药指导、运动指导、饮食护理、合并症观察等,观察组在对照组的基础上实施认知行为干预,其内容包括理性情绪疗法、放松训练、健康教育、康复训练。比较两组患者自护能力、依从性、疾病不确定性及心理状态。结果 观察组在饮食、情绪管理、药物治疗等方面的依从性高于对照组,自我概念、自我责任、自我护理技能高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组的不明确性、信息缺乏、复杂性等疾病不确定感方面的评分低于对照组,焦虑、抑郁评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 认知行为疗法可提高冠心病慢性心力衰竭患者的治疗依从性,改善其心理状态。
关键词：认知行为疗法 冠心病 慢性心力衰竭 依从性 情绪
心力衰竭(Heart Filure,HF)作为所有心血管疾病的终末阶段[1],是全球发病率和死亡率的主要原因[2]。据流行病学统计[3],心力衰竭患者5年生存率仅有50%,而冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是导致心力衰竭的主要原因[4,5]。有研究指出[6],我国冠心病患者逾1000万,此外,心力衰竭的发病率随着老龄化的发展急速增加,占据我国医保花费的首位[7]。冠心病并发慢性心力衰竭预后差且容易复发,目前无法彻底根治,只能靠药物来缓解,花费巨大,患者不仅要承受生理上的痛苦,而且心理压力也较大。认知行为干预(cognitive behavior intervention,CBT)源于心理治疗领域,广泛应用于焦虑、抑郁症的治疗,通过纠正患者的错误认知,结合有效的行为干预和放松训练,消除不良情绪,在多种疾病中应用,取得了良好的效果[8-10]。本研究旨在通过认知行为干预来提高冠心病心力衰竭患者对疾病的认知程度,有效提高其治疗依从性,改善其不良行为,缓解其抑郁、焦虑的心理状态。现报告如下。
选取2015年10月—2016年8月在本院接受治疗的冠心病慢性心力衰竭患者102例。纳入标准:(1)符合WHO关于缺血性心脏病的命名、诊断标准[11]及中华心血管病学会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[12],并经冠脉造影、冠脉CT检查确诊为冠心病,超声心动图检查符合慢性心力衰竭患者;(2)自愿参加本研究;(3)具有一定的中文读写或理解能力(能够正确理解量表的有关内容并作出回答)。排除标准:(1)既往有精神病史;(2)有严重的认知障碍。将102例符合纳入标准的冠心病心力衰竭患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,各51例。观察组中男25例,女26例;年龄61～83岁,平均年龄(71.67±4.26)岁;心功能Ⅱ级25例,心功能Ⅲ级26例。对照组中男26例,女25例;年龄 63～80岁,平均年龄 (70.82±4.53)岁;心功能Ⅱ级27例,心功能Ⅲ级24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者住院一周内均给予常规药物治疗。对照组采用常规护理,包括心理护理、感染预防、用药指导、运动指导、饮食护理、合并症观察等;观察组在对照组的基础上实施认知行为干预,其内容包括理性情绪疗法、放松训练、健康教育、康复训练。认知行为干预方案如下:(1)运用理性情绪疗法(PET)。帮助患者树立正确的认知。护士运用沟通技巧,根据患者的具体情况灵活安排与患者一对一访谈,通过真诚友善的交谈,建立和谐的医患关系,并取得患者的信任;倾听患者的陈述判断患者对疾病认知能力和需求,寻找患者的情绪、行为问题,如情绪障碍、家庭关系紧张、营养知识缺乏、依从性差等。根据患者不同心理状态,护士要有理有节地指出、纠正其存在的错误认知,帮助分析产生错误的原因及危害性,告知缓解精神压力的心理调适方法。在帮助患者建立正确认知过程中,护士需耐心、诚恳地与患者交流,使其感到他人的理解、同情,此外,鼓励患者说出真实想法,帮助其纠正不良思考方式。(2)放松训练干预:渐进式肌肉放松训练是心理干预的常见方式,其通过意念来控制某些不随意的内脏器官的生理活动[13],操作流程包括:①舒适、自然、放松、安静地仰卧,抬高头部45～65°,两臂放于体侧,两腿稍分开,双目轻闭;②默念“放松”,从头部开始,逐步向下至足部,尽量使肌肉高度放松;③深而慢地吸气—自然舒适屏气(约1 min)—舒畅自然的深呼气,同时配合自我暗示,使情绪进入安静状态,甚至可进一步达到微眠状态,从使肌肉得到放松,心理紧张得到缓解。由护理人员指导训练方法,患者2次/d,每次训练持续15～30 min。(3)健康教育:提高患者和家属对慢性心力衰竭疾病的认识,使其充分认识到此类疾病的严重性及配合医护人员工作的重要性,从而改善患者的治疗依从性,有效避免心力衰竭患者病情加重;加强对患者进行健康宣教活动,使患者早日了解到饮酒、吸烟、情绪激动、不合理饮食习惯、不健康的生活方式和心理压力过大等是加重心力衰竭症状的重要因素;鼓励患者主动加强控制心力衰竭症状的危险因素,养成合理的饮食和生活习惯、戒烟限酒、适量运动并调整心理状态、保持愉悦的心情[14];邀请恢复期患者现身说教,促进患者纠正不合理认知,提高患者信任度,从而达到解除心理障碍、改变疾病认知及评价的目的,为临床提高冠心病慢性心力衰竭的诊疗水平提供有效保证。(4)康复训练:根据患者的情况,有针对性地提出一些指导措施,并制定出一个完整的运动训练方案,由护理人员监督进行。训练的主要内容包括:患者根据医生制定的运动方案进行步行训练,需在20～30 min内完成 50～100 m的运动标准,运动的速度以患者身体能承受的最大速度为准[15]。
1.3 观察指标
①治疗依从性:包括饮食、情绪管理、自我监测、用药的依从性、定期复诊,共5个方面,每个项目包括5个条目,采用Likert5级评分法,1～5分。②自护能力:采用自我护理能力测量量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)评价,包括健康知识、自我概念、自我护理技能、自护责任感水4个维度,共43个条目。该量表已经在国内外广泛使用,2000年Wang等[16]首次将其翻译成中文并进行了信效度检测,结果显示内容效度为1.0,Cronbach’s α系数为0.87,说明该量表具有较高的信效度。③疾病的不确定感:采用Mishel疾病不确定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS-A)[17]进行调查,该量表包含4各维度33个条目,不明确(13个条目)、复杂性(7个条目)、信息缺乏(7个条目)、不可预测(5个条目),其中第15个条目不包括在任何维度,同时也不进行计分。量表采用Likert5级计分法,从“强烈不同意” 到“强烈同意”依次计分为1～5分。总得分为32～160分,分为3个水平,32～74.7为低水平,74.8～117.4为中等水平,117.5～160分为高水平。许淑莲等[18]翻译的中文量表内容效度为0.9,信度系数为0.9。④心理状态:采用Zung等[19]编制的焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评定。SAS量表共有20个条目,单个条目按1～4级评分,得分越高表明焦虑水平越高,根据中国常模,SAS标准分50分,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑,该量表Cronbach’s α信度为0.91。SDS量表共有20个条目,包括情绪低落、沮丧、易激惹、焦虑、睡眠障碍以及对现在和将来悲观消极态度等。单个条目采用1～4级评分,得分越高表明抑郁水平越高,根据中国常模, SDS标准分53分,53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,≥73分为重度抑郁。以上指标均于患者实施护理干预后1个月时进行调查和评定。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析,计数资料采用频数表示,计量资料采用均数±标准差(x¯±s)进行描述,组间比较采用独立样本t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
1.5 质量控制
由经过统一培训的研究人员,对患者进行一对一的调查,调查时使用统一指导语,避免在干预和资料收集过程中出现不一致,保证研究的准确性。双人录入并核对数据。
观察组在饮食、情绪管理、药物治疗等方面的依从性高于对照组,自我概念、自我责任、自我护理技能高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者治疗依从性及自护能力比较 (分,x¯±s)
组别 例数
治疗依从性
自护能力
饮食 情绪管理 自我监测 用药依从性 定期复诊
健康知识 自我概念 自我责任感 自我护理技能
观察组 51 21.5±1.0 20.1±1.7 21.2±2.2 21.9±2.0 19.1±2.1 47.0±9.0 21.0±5.0 16.0±4.0 27.0±6.0
对照组 51 18.8±2.1 18.7±1.2 16.9±1.3 20.2±1.3 20.2±1.3 17.3±1.6 16.0±5.0 13.0±3.0 24.0±7.0
t值 7.73 5.52 11.38 4.59 4.27 5.32 4.68 3.32 4.85
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 2组患者疾病不确定感以及心理状态比较:
观察组的不明确性、信息缺乏、复杂性等疾病不确定感方面的评分低于对照组,焦虑、抑郁评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者疾病不确定性及心理状态比较 (分,x¯±s)
组别 例数
疾病的不确定性
心理状态
不明确性 复杂性 信息缺乏 不可预测性
焦虑 抑郁
观察组 51 30±6 13±3 14±4 17±4 44±4 49.3±1.3
对照组 51 37±7 16±4 18±3 18±4 52±5 56.4±1.6
t值 11.67 14.08 14.56 0.78 6.83 5.27
P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
参考文献
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关键词：认知行为疗法 冠心病 慢性心力衰竭 依从性 情绪
心力衰竭(Heart Filure,HF)作为所有心血管疾病的终末阶段[1],是全球发病率和死亡率的主要原因[2]。据流行病学统计[3],心力衰竭患者5年生存率仅有50%,而冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是导致心力衰竭的主要原因[4,5]。有研究指出[6],我国冠心病患者逾1000万,此外,心力衰竭的发病率随着老龄化的发展急速增加,占据我国医保花费的首位[7]。冠心病并发慢性心力衰竭预后差且容易复发,目前无法彻底根治,只能靠药物来缓解,花费巨大,患者不仅要承受生理上的痛苦,而且心理压力也较大。认知行为干预(cognitive behavior intervention,CBT)源于心理治疗领域,广泛应用于焦虑、抑郁症的治疗,通过纠正患者的错误认知,结合有效的行为干预和放松训练,消除不良情绪,在多种疾病中应用,取得了良好的效果[8-10]。本研究旨在通过认知行为干预来提高冠心病心力衰竭患者对疾病的认知程度,有效提高其治疗依从性,改善其不良行为,缓解其抑郁、焦虑的心理状态。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2015年10月—2016年8月在本院接受治疗的冠心病慢性心力衰竭患者102例。纳入标准:(1)符合WHO关于缺血性心脏病的命名、诊断标准[11]及中华心血管病学会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[12],并经冠脉造影、冠脉CT检查确诊为冠心病,超声心动图检查符合慢性心力衰竭患者;(2)自愿参加本研究;(3)具有一定的中文读写或理解能力(能够正确理解量表的有关内容并作出回答)。排除标准:(1)既往有精神病史;(2)有严重的认知障碍。将102例符合纳入标准的冠心病心力衰竭患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,各51例。观察组中男25例,女26例;年龄61～83岁,平均年龄(71.67±4.26)岁;心功能Ⅱ级25例,心功能Ⅲ级26例。对照组中男26例,女25例;年龄 63～80岁,平均年龄 (70.82±4.53)岁;心功能Ⅱ级27例,心功能Ⅲ级24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者住院一周内均给予常规药物治疗。对照组采用常规护理,包括心理护理、感染预防、用药指导、运动指导、饮食护理、合并症观察等;观察组在对照组的基础上实施认知行为干预,其内容包括理性情绪疗法、放松训练、健康教育、康复训练。认知行为干预方案如下:(1)运用理性情绪疗法(PET)。帮助患者树立正确的认知。护士运用沟通技巧,根据患者的具体情况灵活安排与患者一对一访谈,通过真诚友善的交谈,建立和谐的医患关系,并取得患者的信任;倾听患者的陈述判断患者对疾病认知能力和需求,寻找患者的情绪、行为问题,如情绪障碍、家庭关系紧张、营养知识缺乏、依从性差等。根据患者不同心理状态,护士要有理有节地指出、纠正其存在的错误认知,帮助分析产生错误的原因及危害性,告知缓解精神压力的心理调适方法。在帮助患者建立正确认知过程中,护士需耐心、诚恳地与患者交流,使其感到他人的理解、同情,此外,鼓励患者说出真实想法,帮助其纠正不良思考方式。(2)放松训练干预:渐进式肌肉放松训练是心理干预的常见方式,其通过意念来控制某些不随意的内脏器官的生理活动[13],操作流程包括:①舒适、自然、放松、安静地仰卧,抬高头部45～65°,两臂放于体侧,两腿稍分开,双目轻闭;②默念“放松”,从头部开始,逐步向下至足部,尽量使肌肉高度放松;③深而慢地吸气—自然舒适屏气(约1 min)—舒畅自然的深呼气,同时配合自我暗示,使情绪进入安静状态,甚至可进一步达到微眠状态,从使肌肉得到放松,心理紧张得到缓解。由护理人员指导训练方法,患者2次/d,每次训练持续15～30 min。(3)健康教育:提高患者和家属对慢性心力衰竭疾病的认识,使其充分认识到此类疾病的严重性及配合医护人员工作的重要性,从而改善患者的治疗依从性,有效避免心力衰竭患者病情加重;加强对患者进行健康宣教活动,使患者早日了解到饮酒、吸烟、情绪激动、不合理饮食习惯、不健康的生活方式和心理压力过大等是加重心力衰竭症状的重要因素;鼓励患者主动加强控制心力衰竭症状的危险因素,养成合理的饮食和生活习惯、戒烟限酒、适量运动并调整心理状态、保持愉悦的心情[14];邀请恢复期患者现身说教,促进患者纠正不合理认知,提高患者信任度,从而达到解除心理障碍、改变疾病认知及评价的目的,为临床提高冠心病慢性心力衰竭的诊疗水平提供有效保证。(4)康复训练:根据患者的情况,有针对性地提出一些指导措施,并制定出一个完整的运动训练方案,由护理人员监督进行。训练的主要内容包括:患者根据医生制定的运动方案进行步行训练,需在20～30 min内完成 50～100 m的运动标准,运动的速度以患者身体能承受的最大速度为准[15]。
1.3 观察指标
①治疗依从性:包括饮食、情绪管理、自我监测、用药的依从性、定期复诊,共5个方面,每个项目包括5个条目,采用Likert5级评分法,1～5分。②自护能力:采用自我护理能力测量量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)评价,包括健康知识、自我概念、自我护理技能、自护责任感水4个维度,共43个条目。该量表已经在国内外广泛使用,2000年Wang等[16]首次将其翻译成中文并进行了信效度检测,结果显示内容效度为1.0,Cronbach’s α系数为0.87,说明该量表具有较高的信效度。③疾病的不确定感:采用Mishel疾病不确定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS-A)[17]进行调查,该量表包含4各维度33个条目,不明确(13个条目)、复杂性(7个条目)、信息缺乏(7个条目)、不可预测(5个条目),其中第15个条目不包括在任何维度,同时也不进行计分。量表采用Likert5级计分法,从“强烈不同意” 到“强烈同意”依次计分为1～5分。总得分为32～160分,分为3个水平,32～74.7为低水平,74.8～117.4为中等水平,117.5～160分为高水平。许淑莲等[18]翻译的中文量表内容效度为0.9,信度系数为0.9。④心理状态:采用Zung等[19]编制的焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评定。SAS量表共有20个条目,单个条目按1～4级评分,得分越高表明焦虑水平越高,根据中国常模,SAS标准分50分,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑,该量表Cronbach’s α信度为0.91。SDS量表共有20个条目,包括情绪低落、沮丧、易激惹、焦虑、睡眠障碍以及对现在和将来悲观消极态度等。单个条目采用1～4级评分,得分越高表明抑郁水平越高,根据中国常模, SDS标准分53分,53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,≥73分为重度抑郁。以上指标均于患者实施护理干预后1个月时进行调查和评定。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析,计数资料采用频数表示,计量资料采用均数±标准差(x¯±s)进行描述,组间比较采用独立样本t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
1.5 质量控制
由经过统一培训的研究人员,对患者进行一对一的调查,调查时使用统一指导语,避免在干预和资料收集过程中出现不一致,保证研究的准确性。双人录入并核对数据。
2 结果
2.1 2组患者治疗依从性及自护能力比较:观察组在饮食、情绪管理、药物治疗等方面的依从性高于对照组,自我概念、自我责任、自我护理技能高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者治疗依从性及自护能力比较 (分,x¯±s)
组别 例数
治疗依从性
自护能力
饮食 情绪管理 自我监测 用药依从性 定期复诊
健康知识 自我概念 自我责任感 自我护理技能
观察组 51 21.5±1.0 20.1±1.7 21.2±2.2 21.9±2.0 19.1±2.1 47.0±9.0 21.0±5.0 16.0±4.0 27.0±6.0
对照组 51 18.8±2.1 18.7±1.2 16.9±1.3 20.2±1.3 20.2±1.3 17.3±1.6 16.0±5.0 13.0±3.0 24.0±7.0
t值 7.73 5.52 11.38 4.59 4.27 5.32 4.68 3.32 4.85
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 2组患者疾病不确定感以及心理状态比较:
观察组的不明确性、信息缺乏、复杂性等疾病不确定感方面的评分低于对照组,焦虑、抑郁评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者疾病不确定性及心理状态比较 (分,x¯±s)
组别 例数
疾病的不确定性
心理状态
不明确性 复杂性 信息缺乏 不可预测性
焦虑 抑郁
观察组 51 30±6 13±3 14±4 17±4 44±4 49.3±1.3
对照组 51 37±7 16±4 18±3 18±4 52±5 56.4±1.6
t值 11.67 14.08 14.56 0.78 6.83 5.27
P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
慢性心力衰竭患者由于病情迁延不愈、反复住院、高额的治疗费用以及长期需要人照顾等问题,往往产生不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍。已有研究[20,21]表明焦虑抑郁等负面情绪对于心衰的发生、发展和预后起非常重要的作用。长期在不良情绪的影响下,患者对治疗失去信心,对长期用药缺乏耐心并产生一定的恐惧,治疗态度消极,治疗依从性降低,严重影响了治疗效果,使心功能恶化,病情反复发作严重影响了患者的生存质量[20]。CBT是一种经典的心理治疗方法,受过专业培训的精神心理医师通过改变患者不良认知而改善情绪,可以达到和药物类似的作用,并能够降低复发率,较适合临床研究而逐渐得到重视[22]。结果显示,观察组应用认知行为干预疗法焦虑、抑郁分值值均低于对照组(P<0.05),这与李艳等[23]研究结果一致,说明CBT可显著改善患者心理状态。渐进性放松训练是CBT中的一种方法,已在冠心病、高血压、癌症等患者中得到了广泛的应用,证明确实能减轻躯体症状、降低应激状态从而改善情绪,从而改善生活质量。另外,本研究发现研究组患者依从性明显好于对照组,可见焦虑抑郁等负性情绪可影响患者依从性,认知行为治疗可改善患者依从性,与姜红梅等[24]研究结果基本一致。总之,认知行为疗法一方面通过与患者建立良好的护患关系,鼓励患者表达自己的情绪,摆脱消极观念,接受新的、正确的思想,以消除不适应行为和不良情绪反应,另一方面,通过帮助患者建立、提高疾病的合理认知,调整其错误、歪曲的思维、信念,减少疾病不确定感,促进患者理解心理状态对疾病预后的重要性,从而建立正确的、健康的态度,提高治疗的依从性和自护能力,显著缓解患者的负性情绪,使其树立健康心理和行为,增强了患者疾病自我控制感,提高了自我护理的能力。未来有待进一步进行多中心、大样本的临床研究,制定详细的培训计划,以便在临床工作中推广。参考文献
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